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Posologie et administration

Renseignements à prendre en compte avant la prescription.

Lorsque vous autorisez l’administration de cannabinoïdes à des patients, il est important de tenir compte des facteurs suivants:

  • la voie d’administration;
  • la dose;
  • les médicaments concomitants;
  • les comorbidités.

Étant donné l’absence de renseignements clairs sur les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques du cannabis, il est préférable d’instaurer le traitement par le cannabis en adoptant une démarche lente et à faible posologie au départ, tout en suivant les patients pour surveiller les effets souhaités et indésirables du traitement.

Voies d’administration

Il existe diverses manières d’administrer le cannabis médical:

  • par inhalation (fumée, vapotage);
  • par ingestion (huiles, comprimés, produits à ingérer);
  • par voie topique (onguents, lotions, timbres dermiques).

Santé Canada recommande de ne pas fumer le cannabis, car sa fumée contient des produits de combustion nocifs, y compris des substances cancérigènes et du monoxyde de carbone1.

Voies d’administration du cannabis2

Fumée

  • Voie d’administration la plus courante, mais pas recommandée (joints, bongs, pipes, etc.)
  • Combustion entre 600 et 900 °C produisant des sous-produits toxiques : goudron, HPA (hydrocarbures aromatiques polycycliques), monoxyde de carbone (CO), ammoniaque (NH3)
  • Utilisation chronique associée à des symptômes respiratoires (bronchite, toux, phlegme), mais pas au cancer du poumon ou à la MPOC (si l’on fume du cannabis seulement)
  • Les patients peuvent le mélanger au tabac, ce qui augmente le risque de troubles respiratoires et de cancer
  • Entre 30 et 50 % du cannabis est perdu en fumée secondaire

Vapotage

  • Chauffe le cannabis entre 160 et 230 °C. Jusqu’à ce jour, on a étbli une réduction du CO, mais pas une élimination complète des HPA
  • Le vapotage produit considérablement moins de sous-produits toxiques par rapport à la fumée
  • Symptômes pulmonaires réduits signalés par rapport à la fumée

Ingestion

  • Les huiles, les capsules et les autres voies d’administration deviennent de plus en plus prisées, en raison de la commodité et de l’exactitude de la posologie
  • La posologie peut être plus difficile dans les produits consommables (brownies, biscuits)
  • La préparation de jus et de thé au cannabis ne permet pas une décarboxylation adéquate de la plante brute
  • Le vaporisateur nasal de nabiximols est actuellement la seule prescription contenant du cannabis qui offre une posologie normalisée de CBD/THC dans un ratio de 1 : 1 établi à la suite de recherches poussées
  • Les teintures et les pastilles produisent une apparition intermédiaire et les recherches à ce sujet sont peu nombreuses

(Adapté de MacCallum CA, Russo EB, 2018)

Propriétés pharmacocinétiques

L’apparition des effets et la durée d’action de chaque forme d’administration dépendent de l’absorption, de la distribution et du métabolisme des cannabinoïdes2. L’absorption est le plus variable de tous les paramètres; par exemple, la biodisponibilité du Δ9-THC administré en fumant va de 2 à 56 %1.

L’absorption est fortement influencée par le caractère lipophile du produit et les différences entre les tissus des organes1,2. Le Δ9-THC est principalement retenu par les tissus graisseux et les organes très bien irrigués comme le cerveau, le cœur, les poumons et le foie1. Les plus hautes concentrations de Δ9-THC se trouvent dans le cœur et les tissus adipeux; elles peuvent atteindre jusqu’à 1 000 fois les concentrations plasmatiques1. Les autres facteurs qui peuvent influer sur l’absorption comprennent la quantité d’aliments ingérée au cours des derniers repas, la profondeur de l’inhalation, la durée pendant laquelle la personne retient son souffle, ainsi que la température du vaporisateur2.

Tableau 2 : Apparition, pic et durée des effets des cannabinoïdes3

Voie d’administration Apparition des effets Pic des effets Durée des effets aigus Durée maximale des effets
Inhalation (fumée, vapotage) Quelques minutes 30 minutes De 2 à 4 heures ~ 24 heures
Orale (huiles, capsules) 30 minutes, jusqu’à 3 à 4 heures De 3 à 4 heures Jusqu’à 8 heures De 12 à 24 heures

Dans le cas de l’administration par voie topique, on ne sait pas combien de temps il faut attendre pour que les effets thérapeutiques potentiels se manifestent ni combien de temps ils durent.

Métabolisme et interactions médicamenteuses

Most cannabinoid metabolism occurs in the liver, and different metabolites predominate depending on the route of administration.

THC

Le métabolisme du THC est principalement hépatique, par l’intermédiaire des isoenzymes CYP2C9, CYP2C19 et CYP3A4 du cytochrome P450 (CYP 450)4.

Substances qui inhibent les isoenzymes CYP, menant à une augmentation de la biodisponibilité du Δ9-THC et de la probabilité de ressentir les effets secondaires associés au THC1 :

  • antidépresseurs (p. ex., fluoxétine, fluvoxamine et néfazodone);
  • inhibiteurs de la pompe à protons (p. ex., cimétidine et oméprazole);
  • macrolides (p. ex., clarithromycine et érythromycine);
  • anti-mycotiques (p. ex., itraconazole, fluconazole, kétoconazole, miconazole);
  • antagonistes du calcium (p. ex., diltiazem, vérapamil);
  • inhibiteurs de la protéase du VIH (p. ex., ritonavir);
  • amiodarone;
  • isoniazide.

Substances qui accélèrent le métabolisme du Δ9-THC par l’intermédiaire des isoenzymes 2C9 et 3A4, menant à une diminution de la biodisponibilité du THC et de son efficacité en cas d’utilisation dans un contexte thérapeutique1 :

  • rifampicine;
  • carbamazépine;
  • phénobarbital;
  • phénytoïne;
  • primidone;
  • rifabutine;
  • troglitazone;
  • millepertuis.

CBD

Le CBD (cannabidiol) est également métabolisé par le foie, principalement par les isoenzymes CYP2C19 et CYP3A4, ainsi que par les isoenzymes CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9 et CYP2D64.On sait que le CBD inhibe les isoenyzmes CYP tels que CYP1A1, 1A2 et 1B1. Par conséquent, le cannabis pourrait augmenter la biodisponibilité des médicaments métabolisés par ces enzymes, p. ex, l’amitryptiline, la phénacétine, la théophylline, le granisétron, la dacarbazine et le flutamide1.

Le THC et le CBD peuvent stimuler et même, dans certains cas, inhiber l’activité de la glycoprotéine P de transport de médicaments in vitro1.

Lorsque l’on examine les effets des cannabinoïdes sur l’efficacité thérapeutique des médicaments et la toxicité des médicaments administrés en concomitance, il est important de connaître les autres médicaments que le patient prend et de le suivre de près lorsqu’il prend d’autres médicaments en concomitance avec du cannabis ou des cannabinoïdes.

Élimination

La demi-vie d’élimination du THC peut varier : un modèle pharmacocinétique de population a décrit une demi-vie initiale rapide et une demi-vie terminale longue (22 heures). Dans le cas d’une forte consommation, des concentrations de THC supérieures à 1 μg/L peuvent se mesurer dans le sang plus de 24 heures après la dernière utilisation de cannabis. Les métabolites du THC sont excrétés dans les fèces et l’urine. Le THC peut traverser le placenta et est excrété dans le lait maternel lipophile.

Le CBD présente également une longue demi-vie d’élimination terminale, la moyenne observée après inhalation atteignant 31 heures ± 4 heures. Une étude portant sur l’administration orale quotidienne répétée de CBD a constaté une demi-vie d’élimination de 2 à 5 jours. Les métabolites du CBD sont excrétés dans les fèces et, dans une moindre mesure, dans l’urine4.

Stratégies de posologie

En raison des nombreuses variables du cannabis (p. ex., propriétés pharmacologiques complexes des cannabinoïdes, différences génétiques dans la structure et la fonction des récepteurs de cannabinoïdes et métabolisme des cannabinoïdes) qui ne concordent pas avec le modèle médical conventionnel de prescription des médicaments, ainsi que de ses différentes voies d’administration, il est difficile d’établir des schémas posologiques uniformes pour les cannabinoïdes1.

Même si l’on n’a pas déterminé de doses précises, il existe quelques recommandations approximatives concernant la posologie.

Considérations générales liées à l’instauration d’un traitement par le cannabis2:

  • Démarche lente à faible posologie initiale
  • Dans le cas de l’inhalation de cannabis, les patients devraient commencer par 1 inhalation et attendre 15 min. Ensuite, ils peuvent passer à 1 inhalation toutes les 15 à 30 min jusqu’à l’obtention de la maîtrise des symptômes souhaitée.
  • Il n’est pas nécessaire d’atteindre les effets d’euphorie pour maîtriser les symptômes. En ce qui concerne les troubles et les symptômes chroniques, les préparations orales à longue durée d’action figurent à la base du traitement.

Quantités posologiques3:

  • Les études cliniques limitées portant sur le cannabis à usage médical indiquent que les doses quotidiennes de cannabis séché fumé ou vapoté peuvent aller de 75 mg (9,4 % de THC en poids, c.-à-d. 7 mg de THC/jour) à 3,2 g (1 à 8 % de THC en poids, c.-à-d. 32 à 256 mg de THC).
  • Les doses de THC de seulement 2,5 à 3 mg (et même inférieures) sont associées à un bienfait thérapeutique et à une psychoactivité minime.
  • La majorité des gens qui fument ou ingèrent du cannabis à des fins médicales ont déclaré consommer entre 10 et 20 g de cannabis par semaine, soit environ 1 à 3 g de cannabis séché par jour.

La posologie du cannabis reste très individualisée et s’appuie fortement sur le titrage. Il faut conseiller aux patients qui n’ont jamais subi de traitement par le cannabis de commencer par une très faible dose et de cesser le traitement si des effets indésirables ou inacceptables se produisent.

Tableau 3: Facteurs de conversion approximatifs entre le Δ9-THC fumé et ingéré1

De la dose fumée* à la dose ingérée† De la dose ingérée† à la dose fumée*
Multipliez la dose de Δ9-THC (en mg) présente dans la matière végétale séchée à fumer par un facteur de 2,5 pour obtenir la dose estimative de Δ9-THC (en mg) à ingérer.(Dose fumée en mg x 2,5 = dose ingérée en mg) Divisez la dose de Δ9-THC (en mg) à ingérer par un facteur de 2,5 pour obtenir la dose estimative de Δ9-THC (en mg) à fumer.(Dose ingérée en mg ÷ 2,5 = dose fumée en mg)
  1. * On peut définir la « dose fumée » comme étant la quantité disponible de Δ9-THC dans une cigarette de cannabis (calculée en multipliant le pourcentage de Δ9-THC par la quantité totale en grammes de cannabis dans la cigarette).
  2. On peut définir la « dose ingérée » comme étant la quantité totale de Δ9-THC ingérée.

Tableau 4 : Référence rapide entre les doses fumées et les doses ingérées estimatives de Δ9-THC1

Dose fumée* Pourcentage de THC dans une cigarette de cannabis de 750 mg (quantité totale de Δ⁹-THC en mg) Dose ingérée estimative (Δ⁹-THC en mg)†
1 % de THC (7,5 mg) 18,8 mg
2 % de THC (15 mg) 37,5 mg
2,5 % de THC (18,8 mg) 46,8 mg
3 % de THC (22,5 mg) 56,3 mg
5 % de THC (37,5 mg) 93,8 mg
7,5 % de THC (56,3 mg) 140,6 mg
10 % de THC (75 mg) 187,5 mg
12,5% de THC (93,8 mg) 234,4 mg
15 % de THC (112,5 mg) 281,3 mg
20 % de THC (150 mg) 375 mg
  1. * On définit la « dose fumée » comme étant la quantité disponible totale de Δ9-THC dans une cigarette de cannabis standard (joint de 750 mg).
  2. On définit la « dose ingérée » comme étant la quantité totale de Δ9-THC ingérée (en mg).
  3. Les nombres du tableau sont arrondis au dixième près.

Tableau 5 : Référence rapide entre les doses ingérées et les doses fumées estimatives de Δ9-THC1

Dose ingérée (Δ⁹-THC en mg)* Dose fumée estimative(quantité totale disponible de Δ9-THC en mg dans la matière végétale séchée de la cigarette)†
0,25 0,1
0,5 0,2
0,75 0,3
1 0,4
2 0,8
2,5 1
3 1,2
3,5 1,4
5 2
6 2,4
7 2,8
8 3,2
9 3,6
10 4
15 6
20 8
25 10
30 12
40 16
50 20
75 30
100 40
  1. * On définit la « dose ingérée » comme étant la quantité totale de Δ9-THC ingérée (en mg).
  2. On définit la « dose fumée » comme étant la quantité disponible totale de Δ9-THC dans une cigarette de cannabis standard (joint de 750 mg).
  3. Les nombres du tableau sont arrondis au dixième près.
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Références

1. Santé Canada. Renseignements destinés aux professionnels de la santé : Le cannabis (marijuana, marihuana) et les cannabinoïdes. 2013. https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/drogues-medicaments/cannabis/renseignements-medecins/renseignements-destines-professionnels-sante-cannabis-cannabinoides.html. Consulté le 28 août 2018.

2. MacCallum CA, Russo EB. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur J Intern Med. 2018;49:12-19. DOI : 10.1016/j.ejim.2018.01.004. Publication électronique, 4 janvier 2018.

3. Santé Canada. Règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales - Fiche d’information sur les doses journalières (dose) Avril 2016.

4. Lucas CJ, Galettis P, Scheider J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids [publié en ligne avant l’impression le 12 juillet 2018]. Br J Clin Pharmacol. DOI : 10.1111/bcp.13710.

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