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Usage thérapeutique potentiel du cannabis

Pourquoi prescrire du cannabis à vos patients?

On utilise la plante de cannabis et ses extraits à des fins médicinales depuis plus de 5 000 ans1. Même si la majeure partie de la valeur thérapeutique du cannabis est tirée de rapports anecdotiques, un nombre croissant d’études cliniques montrent que le cannabis médical et les cannabinoïdes peuvent servir à soulager les symptômes associés à divers états pathologiques1.

Même si la commercialisation du cannabis à des fins particulières n’est pas autorisée au Canada, certains patients peuvent bénéficier de l’administration de cannabis médical en vue de soulager divers symptômes.

Le cannabis médical et la douleur

On pense que le système endocannabinoïde joue un rôle dans le mécanisme endogène de maîtrise de la douleur, car les composantes de ce système se situent dans les voies centrales et périphériques de la douleur1,2. Par conséquent, le ciblage de ce système par le cannabis médical pourrait produire des effets bénéfiques dans le traitement de la douleur2.

Alors que les études précliniques donnent à penser que le cannabis peut soulager la douleur aiguë et la douleur chronique, les études portant sur des modèles expérimentaux de la douleur menées auprès de volontaires en bonne santé et les études découlant des essais cliniques laissent entendre que les cannabinoïdes pourraient soulager la douleur chronique plus efficacement que la douleur aiguë1,2. La douleur chronique, contrairement à la douleur aiguë, est un état pathologique que l’on juge bien plus complexe et qui regroupe des facteurs physiques, psychologiques et psychosociaux contribuant à une réduction de la qualité de vie.

Douleur neuropathique ou douleur chronique non cancéreuse

En 2015, la Société canadienne de la douleur a mis à jour ses recommandations pour la prise en charge de la douleur neuropathique, faisant du cannabis, qui était jusque-là un médicament de quatrième intention, un médicament de troisième intention3. Les données probantes les plus convaincantes à l’appui de l’utilisation des cannabinoïdes concernent la douleur neuropathique causée par le VIH, la neuropathie diabétique, la douleur neuropathique post-traumatique ou postopératoire et la douleur neuropathique périphérique4. Un examen des études cliniques présenté dans le document de 2013 de Santé Canada précise également que l’ajout de médicaments à base de cannabinoïdes à un traitement conventionnel était modérément efficace dans le traitement de la douleur neuropathique1,2. Depuis 2013, dix autres études portant sur les cannabinoïdes pour le traitement de la douleur ont été publiées2. Parmi ces dernières, six essais contrôlés aléatoires à insu et deux essais ouverts ont unanimement démontré des résultats statistiquement significatifs dans au moins l’une des mesures de la douleur neuropathique; certains répondants affichaient une réduction de la douleur de 30 % aux échelles visuelles analogue et numérique (examen dans Mohamed et coll., 2018)2. Malgré les solides données probantes à l’appui de l’utilisation des cannabinoïdes dans le traitement de la douleur neuropathique chronique, certaines lacunes dans les connaissances restent à combler, telles que le rôle des terpénoïdes et des autres cannabinoïdes ainsi que les modes d’administration les plus bénéfiques2.

« Effet d’épargne morphinique »

L’« effet d’épargne morphinique » décrit la capacité des médicaments non opiacés d’avoir un effet analgésique conjointement avec une dose inférieure d’un opiacé, ce qui réduit les effets secondaires associés aux opiacés1. Diverses études précliniques laissent entendre l’existence d’une interaction fonctionnelle entre le système cannabinoïde et le système opioïde et ont signalé des effets analgésiques additifs et même synergiques à la suite de l’administration d’une association de différents opiacés (morphine, codéine) et de THC. En revanche, les résultats cliniques sont mitigés; par conséquent, ce sujet doit faire l’objet de recherches plus poussées1.

Douleur associée à l’arthrite et aux troubles musculosquelettiques

L’arthrite, l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, la goutte et bien d’autres troubles musculosquelettiques qui ciblent ou visent les articulations sont caractérisés par une douleur considérable1. Les études scientifiques ont montré que les articulations, les os et les muscles contiennent un système endocannabinoïde fonctionnel qui pourrait être une cible pour les cannabinoïdes.

Malgré les renseignements scientifiques ou médicaux relativement limités sur l’utilisation du cannabis ou des cannabinoïdes dans le traitement de l’arthrite ou des troubles musculosquelettiques, le règlement actuel autorise le recours au cannabis séché chez les patients qui ressentent des douleurs associées à ces états pathologiques et qui n’ont obtenu aucun bienfait à la suite de traitements conventionnels ou que l’on estime peu susceptibles d’obtenir des bienfaits à la suite de tels traitements1.

Le cannabis médical et l’anxiété

On a établi que le système endocannabinoïde joue un rôle important dans la modulation de l’anxiété et de la dépression1. La suppression de la signalisation endocannabinoïde est liée à l’induction d’un comportement dépressif chez les humains, alors que la stimulation des récepteurs CB1 s’est avérée réduire le comportement anxieux et augmenter les réponses antidépressives chez les animaux1.Ces constatations indiquent qu’un tonus endocannabinoïde approprié joue un rôle important dans la régulation de l’humeur1.

Dans le cadre d’une enquête menée auprès des utilisateurs de cannabis de longue date, ces derniers ont signalé une réduction de l’anxiété, une augmentation de la détente et du soulagement de la tension; toutefois, les preuves cliniques de l’efficacité des cannabinoïdes dans le traitement des symptômes de l’anxiété sont limitées1. Selon les recommandations du Collège des médecins de famille du Canada, il faut autoriser le cannabis séché avec prudence chez les patients qui manifestent un trouble de l’humeur ou un problème d’anxiété actif concurrent5.

Le cannabis médical et les troubles du sommeil

Les données probantes laissent entendre que le système endocannabinoïde a une influence sur le sommeil1. L’utilisation des cannabinoïdes a été associée à une diminution de la latence du sommeil et à une plus grande facilité à s’endormir, mais a systématiquement réduit le sommeil paradoxal total et la densité des mouvements oculaires1.

On a établi le rôle bénéfique potentiel du cannabis médical dans les études sur les difficultés ou les troubles du sommeil associés à la douleur chronique (douleur cancéreuse, douleur chronique non cancéreuse, neuropathie périphérique diabétique), à l’anorexie et à la cachexie liées au VIH, à la sclérose en plaques, à la sclérose latérale amyotrophique, aux lésions médullaires, à la polyarthrite rhumatoïde, à la fibromyalgie, à la maladie inflammatoire chronique de l’intestin, à la dysfonction vésicale associée à la sclérose en plaques, au trouble de stress post-traumatique, ainsi qu’aux altérations de la perception chimiosensorielle et à l’anorexie et à la cachexie liées au cancer avancé1.

Le cannabis médical et le déséquilibre énergétique

Certaines données scientifiques laissent entendre que le système endocannabinoïde joue un rôle important non seulement dans la modulation de l’appétit et dans l’apport et la palatabilité alimentaires, mais également dans la régulation de l’homéostasie énergétique (p. ex., le métabolisme des lipides et du glucose)1. La régulation de l’équilibre énergétique par le système endocannabinoïde semble se produire dans le SNC et les organes périphériques (tissu adipeux blanc, muscle squelettique, pancréas, foie et intestin grêle)1.

Comme les récepteurs CB1 sont exprimés dans les mitochondries, alors que les récepteurs CB2 sont exprimés dans le tissu adipeux et le foie, la dysrégulation du système endocannabinoïde est associée à l’apparition du syndrome métabolique, de l’obésité et d’un risque accru potentiel d’athérosclérose et de diabète de type 21,6. En général, la suractivité du système endocannabinoïde est associée à une augmentation de l’apport de nutriments, à un stockage d’énergie accru et à une réduction de la dépense d’énergie1. Par conséquent, l’influence de l’activité du système endocannabinoïde par les cannabinoïdes pourrait être bénéfique chez les patients dont l’homéostasie énergétique doit être régulée.

Informez-vous sur les états pathologiques qui pourraient bénéficier de l’administration de cannabis médical.

Les effets indésirables du cannabis médical.

La majorité des renseignements disponibles à ce jour sur les effets indésirables du cannabis sont tirés d’études portant sur l’usage récréatif du cannabis, et non d’études sur le cannabis utilisé à des fins thérapeutiques1. Dans l’examen canadien systématique des effets indésirables des médicaments à base de cannabinoïdes sur ordonnance, les effets indésirables les plus fréquemment cités comprenaient les effets sur le système nerveux, les troubles psychiatriques, les troubles gastro-intestinaux et les troubles cardiovasculaires1.

Les lignes directrices cliniques de 2018 concernant la prescription de cannabinoïdes à usage médical en soins primaires précisent que, lors de multiples essais de recherche, les effets néfastes des cannabinoïdes étaient uniformes et communs à toutes les considérations de prescription7. Le risque approximatif d’effets indésirables signalé était de 80 % pour les cannabinoïdes et de 60 % pour le placebo, et le risque de retrait dû aux effets indésirables s’élevait respectivement à 11 % et à 3 % (voir le tableau 1 pour obtenir de plus amples renseignements)7.

Tableau 1: Effets indésirables des cannabinoïdes à usage médical et estimation du taux de leur occurrence, selon le classement GRADE des données probantes élevé (adapté de Allan GM et coll., 2018)7

Type d’effet indésirable Taux d’effets des cannabinoïdes (%) Taux d’effets du placebo (%) Nnn
Total 81 62 6
Retrait dû aux effets indésirables 11 Environ 3 % 14
Effets indésirables graves NS NS NS
Effets sur le système nerveux central 60 27 4
Sensation d’euphorie 35 3 4
Sédation 50 30 5
Troubles de l’élocution 32 7 5
Étourdissements 32 11 5
Ataxie ou contractions musculaires 30 11 6
Engourdissement 21 4 6
Trouble de l’attention ou pensées décousues 17 2 7
Hypotension 25 11 8
Dysphorie 13 0.3 8
Effets psychiatriques 17 5 9
Euphorie 15 2 9
Trous de mémoire 11 2 12*
Désorientation ou confusion 9 2 15
Vision floue ou hallucinations visuelles 6 0 17
Dissociation ou psychose aiguë 5 0 20
  1. GRADE — Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; NNN — nombre nécessaire pour nuire; NS — non significatif sur le plan statistique.
  2. Les exemples d’effets néfastes ont été tirés des méta-analyses statistiquement significatives les plus importantes qui fournissent les taux des effets.
  3. * Les intervalles de confiance donnent à penser que l’effet néfaste est probable (rapport de risques = 3,41, IC à 95 % de 0,95 à 12,27); un NNN est donc fourni.

Considérations particulières visant l’autorisation d’utilisation du cannabis médical séché

L’administration de cannabis médical ne convient pas aux patients qui5,8

  • sont âgés de moins de 25 ans;
  • ont des antécédents personnels ou familiaux de troubles mentaux graves, tels que la schizophrénie, la psychose, la dépression ou le trouble bipolaire;
  • sont atteints d’un trouble actuel ou passé lié à l’usage du cannabis ou à la consommation d’une substance active (antécédents d’alcoolisme ou de toxicomanie);
  • sont allergiques à un cannabinoïde ou à la fumée; sont atteints d’un trouble cardiovasculaire, respiratoire, rénal ou hépatique;
  • sont enceintes, prévoient le devenir ou allaitent;
  • sont des hommes qui souhaitent fonder une famille.
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Références

1. Santé Canada. Renseignements destinés aux professionnels de la santé : Le cannabis (marijuana, marihuana) et les cannabinoïdes. 2013. https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/drogues-medicaments/cannabis/renseignements-medecins/renseignements-destines-professionnels-sante-cannabis-cannabinoides.html. Consulté le 28 août 2018.

2. Mouhamed Y, Vishnyakov A, Qorri B, Sambi M, Frank SS, Nowierski C, et coll. Therapeutic potential of medicinal marijuana: an educational primer for health care professionals. Drug Healthc Patient Saf. 2018;10:45-66. DOI: 10.2147/DHPS.S158592. eCollection 2018.

3. Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, et coll. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag. 2014;19(6):328-335.

4. Mu A, Weinberg E, Moulin DE, Clarke H. Pharmacologic management

of chronic neuropathic pain. Can Fam Physician. 2017;63(11):844-852.

5. Le Collège des médecins de famille du Canada. Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire. Septembre 2014. https://www.cfpc.ca/cannabis_orientation_preliminaire/. Consulté le 28 septembre 2018.

6. Zou S, Kumar U. Cannabinoid Receptors and the Endocannabinoid System: Signaling and Function in the Central Nervous System. Int J Mol Sci. 2018;19(3): 833-856.

7. Allan GM, Ramji J, Perry D, Ton J, Beahm NP, Crisp N, et coll. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can Fam Physician. 2018;64(2):111-120.

8. Santé Canada. Renseignements pour le consommateur – Cannabis (marihuana, marijuana) Juillet 2016. https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/drogues-medicaments/cannabis/producteurs-autorises/renseignements-consommateur-cannabis.html. Consulté le 28 septembre 2018.

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